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アンケートのお願い

いつも弊社製品をご愛顧頂きまして、誠にありがとうございます。
下記のアンケートにご協力して頂き、送信されました方の中から抽選で粗品をプレゼントさせていただきます。

アンケート

入力に関してのご注意

年齢、郵便番号、番地、電話番号、メールアドレスなど数字はすべて半角で、住所・氏名・職業は漢字で入力してください。
※は必ず記入して下さい。
  • 注) 本ページでは製品についてのお問い合わせに対応しておりません。製品のご質問などにつきましては、下記ページからお問い合わせください。
[製品についてのお問い合わせ先]
[URL]https://health.orihiro.com/contact/

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性別
男性 女性
職業
郵便番号
(半角)記入例 123-4567
都道府県
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電話番号
(半角)記入例 123-456-7890
メールアドレス
(半角)
どのような形でこのページ
を知りましたか?
雑誌を見て ラジオを聴いて 店頭で 友人・知人に聞いて
その他
上記の質問に関して、
差し支え無ければ
具体的にお答えください
健康食品全般に
興味がありますか?
大変興味がある 興味がある どちらともいえない
あまり興味がない 全く興味がない
弊社製品に限らず、健康食品
を今までに購入されたことが
ありますか?
ある ない
いつも愛用している
健康食品(他社製品も含む)
「こんな健康食品があったら」
というご希望
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